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新型コロナウイルス感染症に係る問診票の提出について

紹介元医療機関の皆様へ

 新型コロナウイルス感染防止対策及び紹介患者様の受入をスムーズに行うため、貴院から患者様を紹介いただく場合は、患者様に別紙問診票を御記入いただき、当院受診時に紹介状と一緒に御提出いただきますよう、よろしくお願いいたします。
 御多忙の折、たいへんお手数をおかけいたしますが、趣旨を御理解の上、御協力いただきますよう重ねてお願い申し上げます。

 

(PDF)新型コロナ関連問診票(紹介患者様用)
(エクセル)新型コロナ関連問診票(紹介患者様用)

 

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